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重疾求助申请

深圳市花样盛年慈善基金会重疾救助申请表

被救助人姓名 性别   
年龄 身份证
职业 本人年收入
病种 联系电话
本人工作单位
户籍所在地  
现居住地  
本人困境(详细困难情况、困难原因,另附补助申请函。) 病史病况(简述
已治疗费用
尚欠费用(除保险外)
保险情况(包括社保、农村保和商业保险情况)
家庭成员职业、年收入及健康状况 父亲
母亲
配偶
子女
其他
相关证明文件  包括申请表原件
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